Реформа здравоохранения: записки дилетанта

Предлагая свои записки вниманию читателя, автор считает своим долгом сообщить, что он не имеет опыта работы в области экономики здравоохранения. Единственным оправданием смелости автора служит то обстоятельство, что даже в академических кругах вращается много дураков, а в научных публикациях можно прочитать немало глупостей.

Есть, например, учёные, ведущие бескомпромиссную борьбу с изменениями погоды, а есть даже такие, кто доказывает, что пол человека – понятие подвижное и даже постоянно меняющееся, и предлагает оставлять выбор пола на усмотрение ребёнка по достижении им трёхлетнего возраста. В отличие от такого рода академиков, автор заметки не претендует на получение научных грантов и даже не рассчитывает на какую-либо оплату за публикацию своих почти гениальных идей. Если по прочтении изложенного читатель убедительно докажет, что предлагаемое мнение является не менее дурацким, чем предложения некоторых специалистов, автор оставляет за собой право сделать статью неудобочитаемой путем добавления выражений неопределённого смысла, “но с оттенком высшего значения”, а затем опубликовать её в академическом издании. Aвтор заранее благодарит читателей в одинаковой мере как за любую критику и опровержение основных положений статьи, так и за поддержку и содействие в продвижении предложенной идеи на уровень законодательной инициативы.

Начнём с общеизвестных фактов, некоторые из которых приведены в докладах и публикациях Бюджетного офиса Конгресса (Congressional Budget Office), предлагающего внепартийный анализ по важным экономическим и финансовым вопросам для Конгресса США (см., например, https://www.cbo.gov/publication/51130).

Национальные расходы на здравоохранение превышают 17% от валового внутреннего продукта США, согласно данным CMS (Centers of Medicare & Medicaid Services). Только несколько секторов экономики опережают здравоохранение по объёму рыночной капитализации. Этим объясняется то огромное влияние, которое оказывает законодательство и политика в области охраны здоровья на экономику и уровень жизни населения страны.

Наиболее активными участниками рынка здравоохранения являются следующие физические и юридические лица:

– потребители услуг и товаров здравоохранения, а также лекарств (мы все, т.е. люди);

– поставщики всего вышеуказанного;

– компании, продающие медицинские страховки;

– государство (федеральные и штатные органы власти и управления).

Что касается других игроков этого сектора экономики, то их роль, вероятно, незначительна (к тому же автор о них ничего не знает).

Большинство американцев приобретает или покупает медицинские страховки у частных страховых компаний либо через своих работодателей, либо индивидуально. Страховые взносы – платежи за приобретение медицинских страховок – являются высокими и всё время увеличиваются. Чрезвычайно высока и всё время растёт стоимость медобслуживания для всех потребителей, включая тех, кто имеет медицинскую страховку, и тех, кто, предварительно не испытав удовольствия (порой длящегося многие годы) от ежемесячной уплаты значительных сумм частным страховым компаниям, взял на себя риск однажды ввергнуть себя или члена семьи заботам бескорыстных гиппократов и добрых айболитов.

Поговорим теперь о том, что думает каждая из перечисленных составляющих сектора охраны здоровья о суммах счетов за медуслуги, товары, лекарства и медстраховки.

Потребители, по себе знаю, ничего хорошего о них не думают. Получив счёт за медобслуживание, многие выражают удивление, а некоторые, обычно культурные люди, используют выражения, которые не следует произносить при дамах. Итак, мы, люди, заинтересованы в уменьшении расходов на медицину и, вместе с нашими работодателями, – в уменьшении платежей медицинского страхования, если никак не получается полечиться бесплатно.

Поставщики, как ни странно, наоборот, заинтересованы в увеличении стоимости медуслуг и товаров, очень любят деньги, и чем больше денег, тем больше любят. Считается, что их аппетиты должны ограничиваться конкуренцией. Однако это блеф. B наших условиях конкуренция не работает. С одной стороны, спрос на медуслуги увеличивается в результате старения населения. С другой стороны, государство давно и упорно занимается увеличением спроса путём субсидирования поставщиков и уменьшения предложения. Тем, у кого последнее утверждение вызывает недоверие или недоумение, следует проанализировать законодательные и регулирующие акты по здравоохранению, принятые на федеральном уровне и в различных штатах за последние несколько десятков лет. Для менее любопытных читателей могу рекомендовать для прочтения статью Майкла Холли (Mike Holly „How Government Regulations Made Healthcare So Expensive“).

Ограничения поставки медиков, больниц, страховых и фармацевтических компаний с одновременным субсидированием спроса в значительной степени связано с лоббированием и монополизацией рынка здравоохранения. Свободное предпринимательство уступило дорогу государственному контролю в „партнерстве“ с крупными компаниями, обладающими хорошими политическими связями. Речь идёт о практически узаконенной коррупции, в которую вовлечены крупные поставщики, страховые компании, выборные и должностные лица.

Вызывает изумление изобретательность и компетентность частных страховых компаний, которые умудрились разработать и предложить настолько сложные условия медстрахования, что потребители, даже с университетским образованием, не в состоянии сравнивать предлагаемые на рынке страховки, чтобы выбрать наиболее приемлемые по стоимости и качеству услуг. Умственно отсталый, в сравнении со специалистами страховых компаний, потребитель должен оценить множество факторов, среди которых – виды оказываемых услуг, сеть поставщиков, размеры страховых платежей, суммы предварительных выплат из кошелька или кармана потребителя в пользу поставщиков (до выплаты указанных сумм страховка как бы есть, но фактически она не действует)  и т.п.

Наличие медстраховки далеко не всегда означает, что в дополнение к платежам за страховку вам не придётся самостоятельно оплачивать также полученные медицинские услуги, товары или лекарства. Представители страховых компаний утверждают, что расходы компаний на оплату услуг здравоохранения в среднем составляют 88% их выручки от продажи медстраховок и что страховые компании постоянно предпринимают усилия по ограничению этих расходов, в т.ч. путём переговоров и согласования более низких ставок оплаты за услуги, предоставляемые в их сетях врачей и больниц. Попробуем разобраться,  насколько страхкомпании заинтересованы в удешевлении медуслуг. Цифра 88% означает, что доходы компаний после оплаты поставщикам медуслуг в среднем составляют около 10,6 % от уплаченных поставщикам сумм. Эти 10,6% покрывают расходы компаний, не связанные с оплатой медобслуживания клиентов, в т.ч. по заработной плате персонала, а остающиеся средства составляют прибыль компаний. Арифметика подсказывает, что 10,6% от большей суммы медрасходов есть большее число, и если в ходе деятельности компании указанное соотношение не уменьшается, то с ростом стоимости медицинских услуг абсолютные цифры доходов и прибыли увеличиваются.

О вкладе правительства в дело медобслуживания народа мы уже вкратце упоминали. Если отстраниться от положительного влияния действительно полезных и, возможно, необходимых законодательных и регулирующих актов, направленных на защиту престарелых и неимущих слоёв населения, то в остальном регулирующую деятельность правительства в области здравоохранения можно оценить как вредительскую. Не останавливаясь подробно на обосновании этого утверждения, отметим только один важный момент: каждый из штатов регулирует сферу охраны здоровья и деятельность компаний медстрахования по-своему, без согласования предъявляемых требований с другими штатами и на федеральном уровне. Такая самостоятельность штатов создает серьёзные препятствия к осуществлению разумных предложений по улучшению системы охраны здоровья. Так, предоставление потребителям, независимо от места их проживания, права приобретать медицинские страховки у компаний, действующих на территории иных штатов (предложение республиканской партии), чрезвычайно проблематично без унификации требований, предъявляемых к деятельности компаний медстрахования.

Итак, ближе к телу, как говорил Мопассан, т.е. настало время ответить на вопрос, кто виноват и что делать, как его поставил великий русский задаватель вопросов г-н Чернышевский.

При существующем положении потребителям медицинских услуг и товаров противостоят три мощные силы – поставщики, частные страховые компании и правительство. Трое сильных и умных против одного слабого и убогого. Уменьшение расходов здравоохранения возможно только при том условии, что правительственное регулирование охраны здоровья станет действовать не во вред, а на пользу потребителям. Чтобы это произошло, новое законодательство должно ликвидировать частные страховые компании в области здравоохранения. Вместо них должны повсеместно действовать некоммерческие/неприбыльные организации медицинского страхования (nonprofit organizations/non–business entities). Регулирующая роль правительства должна быть ограничена стимулированием оплаты труда наёмных работников этих организаций таким образом, чтобы обеспечить соответствие уровня оплаты труда стоимости и качеству медобслуживания – чем ниже суммы, уплачиваемые организациями медицинского страхования медучреждениям, и, соответственно, страховые платежи, взимаемые с потребителей, а также выше качество медобслуживания, тем выше доходы работников страховых организаций. Должны быть разработаны критерии оценки деятельности неприбыльных организаций медстрахования, обеспечивающие заинтересованность их работников в уменьшении расходов на охрану здоровья и увеличении эффективности использования ресурсов.

Если предлагаемые изменения законодательства имеют смысл, возникает вопрос, как достичь их принятия при существующем уровне коррупции во властных структурах.

Mногие серьёзные люди могут потерять серьёзные деньги и здоровый сон по ночам. Здесь нам только остаётся надеяться, что президенту Трампу удастся выполнить одно из его обещаний – осушить вашингтонское болото, а здоровые силы республиканцев в законодательных органах смогут преодолеть разногласия и принять действительно работающий закон о реформе здравоохранения.

Александр ГРИНБЕРГ