Что предлагает нам Б. Х. Обама

Issue #757

Реформа здравоохранения была одним из ключевых пунктов избирательной программы Б.Обамы. Став президентом США, Обама провозгласил, что реформа должна включать три принципиальных положения. Это создание условий для доступного медобслуживания всех американцев, организация государственного медицинского страхования, которым могут воспользоваться все, и конкурирующего с частными страховымии компаниями и – обуздание растущих расходов на медицинское обслуживание. В дальнейшем решение проблемы растущих с огромной скоростью расходов на медицину Б.Обамой не рассматривалось, и эта проблема упомяналась им лишь при доказательстве необходимости предлагаемой реформы здравоохранения. Однако, говоря о реформе здравоохранения, Б.Обама фактически предлагает нам реформу медицинского страхования.

В ходе весенне-летней компании по убеждению американцев в правильности предлагаемой реформы Б.Обама не выдвинул конкретного плана коренного изменения нашей медицинской системы и системы медстрахования. Он лишь декларировал ряд идей, которые должны были обрести форму и наполниться содержанием в соответствующих комитетах Конгресса. Это позволяло Обаме уходить от конкретного обсужления планов реформы и оставляло возможность для манёвра. Но, с другой стороны, это привело к многочисленным разногласиям между рассматриваемыми в Конгрессе проектами и выступлениями Б.Обамы. Наиболее ярко эти разногласия проявились в вопросах финансирования реформы. Практически все предложения, рассматриваемые в Крнгрессе, так или иначе ведут к увеличению бюджетного дефицита. Однако Б.Обама всё время подчёркивал, что не будет повышать налоги на средний класс. В то же время он уклонялся от ответа на вопрос, как долго может выдержать наш бюджет растущие расходы на реформу.

Пути и способы реализации выдвинутых Б.Обамой идей не были чётко и однозначно определены. В ряде случаев оставалось неясным, к каким последствием может привести применение некоторых положений обсуждаемых в Конгрессе законопроектов. Создавалось впечатление, что предлагаемые варианты законопроекта спорны и до конца не продуманы, а это, естественно, вызывало многочисленные вопросы. Асторономическая стоимость реформы усиливала остроту дебатов вокруг неё. Подливал масла в огонь уход от прямых ответов на возникающие вопросы как самого Б.Обамы, так и авторов законопроектов. Обама красноречиво и доходчиво убеждал нас в острой необходимости реформирования системы здравоохранения и прохождения законопроекта через Конгресс до августовских каникул. Нередко раздавались демогогические обвинения в адрес оппонентов, что они ведут политические игры, распространяют фальшивые слухи и не являются патриотами страны. И столь сырой, противоречивый и дорогостоящий закоропроект, содержащий около 1,400 страниц, которого никто из членов Конгресса не читал и не сумел бы толком объяснить, что там написано, мог быть одобрен Конгрессом, есло бы не мощное сопротивление американцев. Поэтому понятен большой интерес к выступлению Б.Обамы на объединенной сессии Конгресса 9 сентября.

Нам было обещано, что президент выдвинет новые предложения по реформе здравоохранения и детализирует старые. Однако ни того, ни другого не случилось. Б.Обама опять говорил не о реформе здравоохранения, а о реформе медстрахования. Основные положения этой реформы следующие:
– все американцы должны иметь базовую медстраховку;
– правительство должно субсидировать приобретение этой страховки, если кто-либо не может её приобрести по финансовым причинам;
– работодатели должны предоставить медстраховку своим работникам и оплатить часть ее покрытия;
– правительство должно организовать рынок страховок (marketplace), через который большинство частных компаний смогут продавать свои страховки;
– чтобы снизить цены на частные страховки, предлагается организовать государственную страховую компанию;
– страховые компании не смогут использовать pre-existing conditions и им будет запрещено отказывать в страховке тем, у кого имеются серьёзные заболевания, а также ограничивать сумму страховки;
– будет введён лимит на оплату не входящих в страховку медицинских услуг, а также будет введена стандартизированная claim form для всех страховок и равный для компаний и отдельных лиц tax break.

Всё это – важные и нужные изменения в системе медстрахования. Думаю, что для их изложения достаточно 140-170 страниц, не 1,400, что по-прежнему предлагается нам в настоящее время. Не означает ли это, что авторы спрятали в остальных 1,200 страницах нечто такое, о чём они говорить заранее не хотят? Эта неясность порождает различные слухи.

Речь Б.Обамы была напористой, но, по существу, ничего нового он не сказал, а повторил свои прежние предложения, которые, по словам члена Конгресса Michele Bachman, были «завёрнуты» в президентскую харизму. Обама избегал говорить что-либо конкретное по спорным вопросам реформы и успешно использовал свою тактику откладывания решений по наиболее чувствительным вопросам. Но жестко заявил, что время для политических игр прошло и он не будет тратить его на тех, чья позиция основана на этих играх. «Если кому-то придёт в голову исказить содержание нашего плана, мы призовём его к ответственности», – предупредил Б.Обама. (!! – Г.Г.). Таким образом, снова демагогические заявления, демонизация и запугивание оппонентов.

Во время выступления Б.Обамы не обошлось без скандала. Когда он заявил, что нелегальные иммигранты не будут покрыты госстраховкой, конгрессмен-республиканец Joe Wilson прервал его, назвав лжецом. Конечно, Wilson поступил грубо. Но по существу он прав. Все, знакомые с американской действительностью, знают, что очень многие нелегалы имеют фальшивые документы (водительские права, social security номер и карточку и др.). Эти документы позволяют им получать вид на жительство, покупать страховку у работодателя, получать кредитные карточки и даже пособие по безработице. Поэтому ничто не помешает этим нелегалам обрести новую госстраховку и все бенефиты от реформы. Это подтвердил независимый Congressional Research Center. Демократы дважды отклоняли попытки республиканцев ввести в законопроект о госстраховке требование о подтверждениии гражданства всем, кто будет претендовать на субсидированное страхование. Б.Обама должен знать всё это. Поэтому его утверждение о невозможности получения госстраховки и её бенефитов нелегалами является малоубедительным и вызывающим сомнение.

Неудивительно, что через несколько дней после выступления Обамы Белый дом распространил для репортёров СМИ через интернет информацию о том, что нелегалам будет запрещено покупать через marketplace не только государственную, но и частные страховки. Кроме этого, было заявлено, что Белый Дом будет использовать систему подтверждения гражданства для всех, кто претендует на государственные субсидии.

Б. Обама и демократы продолжают утверждать, что появление госстраховки усилит конкуренцию на рынке и приведёт к снижению стоимости частных страховок. О какой честной конкуренции можно говорить, если стоимоть госстраховки будет искусственно поддерживаться на низком уровне за счёт госсубсидий, а не конкурентной борьбы? Кроме того, госкомпании, продающей страховку, не надо будет бороться за получение прибыли, снижение внутренних расходов, повышение эффективности своей работы и т.д. Всё это приведёт к «удушению» частных страховок и их постепенному исчезновению с рынка. Не думаю, чтоБ.Обама и демократы не понимают этого. Значит, они специально вводят в заблуждение американский народ.

Недавно председатель Финансового комитета Сената Max Baucas опубликовал третью версию законопроекта, разработанную в этом комитете. Как и в предыдущих версиях, все американцы должны будут покупать медстраховку. В противном случае они будут облагаться штрафом, как и компании с более, чем 50 работниками, которые не обеспечили своих работников страховкой. Правительство будет субсидировать одиноких и семьи с низким доходом (до 400% уровня бедности), чтобы помочь им приобрести страховку Все страховки можно будет купить на рынке, контролируемом государством. Вместо единой госстраховки будут созданы nonprofit страховые кооперативы, которые будут вести переговоры с частными компаниями и покупать страховки для своих членов. Всё это предлагалось Финансовым комитетом ранее.

Новым является:
– ликвидация понятия pre-existing medical conditions и запрещение прерывать страхование людей, если у них выявлены серьёзные заболевания;
– не оговаривается, какая часть страхового покрытия оплачивается работодателем;
– разрешение страховым компаниям продавать страховки за пределами штата;
– финансирование законопроекта будет осуществляться за счёт налогов на страховые планы, стоящие более $8,000 для одиноких и более $21,000 для семей; уменьшения оплаты госпиталям и докторам, принимающим Medicare и введения новых денежных сборов (вроде налога) на страховые, фармацевтические и медицинские (производящие медоборудование) компании и медецинские лаборатории. Предлагаемый план должен снизить бюджетный днфицит на $49 млрд. Белый дом в лице Robert Gibbs поддержал план M.Baucus. Критики слева обрушились на план M.Baucus за отказ от госстраховки. Критики справа – за уменьшение объёма финансирования Medicare почти на $500 млрд. и большие налоги на семьи и малые бизнесы. Очевидно, что столь значительное уменьшение объёма финансирования Medicare при ожидаемом увеличении в ближайшее время на несколько миллионов новых пациентов Medicare без увеличения количества медперсонала приведёт к снижению качества медобслуживания пенсионеров, ограничению списка услуг, оплачиваемых Medicare. Сокращение этого списка будет способствовать появлению “death panels”. Возможно, я не прав. Я буду благодарен каждому, кто объяснит мне, как с меньшими финансовыми средствами можно качественно обслужить большее число людей и сохранить при этом список услуг.

Те, кто пользуется Medicaid, который платит госпиталям и докторам значительно меньше, чем Medicare, знают, как непросто найти докторов и госпитали, принимающие Medicaid. Качество обслуживания у них ниже. Б.Обама на встрече с руководством American Medical Association обещал быть против любых предложений, направленных на снижение финансирования Medicare, а также отменить существующий, но практически не применяемый the sustainable growth rate, призванный регулировать оплату докторам и госпиталям, принимающим Medicare.

Итак, сегодня вместо реформы здравоохранения, направленной на снижение расходов на медицину, всё сконцентрировалось на реформе медстрахования. В настоящее время лекарства, предлагаемые нашими фармацевтическими фирмами, завышены более, чем в 2 раза, медоборудование – в 2-5 и нередко более раз. Б.Обама и демократы признают недопустимо высокий рост медицинских расходов и надеются, что реформа медстрахования приведет к снижению этого роста. Как писал Alexander Stemer, MD (Manster, Indiana), до тех пор, пока медицинская таблетка стоимостью 4 цента будет продаваться госпиталю за $4, кризис здравоохранения будет лишь усиливаться. Любые планы реформирования системы медстрахования направлены на значительное увеличение числа людей, имеющих страховки. Это означает, что количество тех, кому будет предлагаться эта таблетка, возрастёт, по меньшей мере, на 2-3 млн. человек. Но оплачивать эту таблетку новые, а также старые (прежние) застрахованные миллионы пациентов будут по более низкой цене. Разница будет покрываться госсубсидиями, т.е. за счёт бюджета. Поскольку спрос на медикаменты резко возрастёт, в условиях неконтролируемого фарматевтического рынка это повлечёт за собой рост стоимости медикоментов. Разве не так? Стоимость рассматриваемых в Конгрессе вариантов реформ медстрахования оценивается, исходя из современной стоимости медицинских расходов, и не учитывает их рост. Поэтому наивно полагать, что за 10 лет такие расходы не увеличатся и государство уложится в $1 трлн. Наверняка эти расходы будут существенно выше. Вряд ли перенапряжённый американский бюджет выдержит их. Может быть, я не прав?

Начинать реформу здравоохранения с реформы страхования – это не что иное, как ставить телегу впереди лошади. Можно, но бессмысленно и дорого.
Мне представляется, что первыми естественными шагами этой реформы, не требующими каких-либо затрат, могут быть:
– открытие фармацевтического рынка страны для зарубежных лекарств, конкуренция которых быстро приведёт к снижению их рыночной стоимости;
– разрешение страховым компаниям работать, как банкам, во всех штатах, тогда каждый сможет покупать страховку в любом штате. Очевидно, что это усилит конкуренцию среди страховых компаний со всеми вытекающими отсюда последствиями;
– разрешение небольшим фирмам объединяться для приобретения медстраховки для своих работников у одной страховой компинии. Известно, что страховые компании предлагают лучшие условия для большего числа клиентов;
– ограничение величины присуждаемой судом платы за медицинские ошибки (например, не выше $150,000 ), что уменьшит величину premiums, которые доктора и госпитали платят Malpractice Insurance. Например, в Illinois, где суды часто и охотно присуждают многомиллионные иски докторам и госпиталям, premiums для хирургов составляет около $140,000, а в соседних Indiana и Wisconsin, где суды присуждают подобные иски значительно реже, premiums чуть ли не в 5 раз меньше. Поэтому лечение и медстраховки там дешевле. Существование Malpractice Insurance привело у тому, что за совершенную врачебную ошибку одного врача расплачиваются все врачи штата. (А почему бы не ввести такую же систему и для водителей автомашин? Чем водители хуже докторов? Дискриминация какая-то получается, не правда ли?)

Всё это, проведённое одновременно, может заметно снизить медицинские расходы, что повлечёт за собой снижение стоимости медстрахования без государственных затрат.
Попытки разрешить сегодняшний кризис здравоохранения только за счёт рефориы медстрахования обречены на финансовый провал. Предложения о расширении доступности преобретения медстраховки всеми американцами без предварительных драконовских условий и при сохранении надёжности страхования вне зависимости от истории болезни должны быть, без сомнения, приняты как можно быстрее. Для этого не потребуется многомиллиардных государственных затрат и 1,400 страниц текста законопроекта. После принятия и начала реализации этих предложений следует незамедлительно приступить к реформе, направленной на снижение затрат на медицинское оборудование. Здесь нас будет ожидать яростная борьба с медицинскими компаниями. Кавалерийским наскоком эту борьбу не выиграешь Я отдаю себе отчёт в том, что мои рассуждения явяляются дилетантскими и могут вызвать профессиональную усмешку. Уважаемые професионалы и простые читатели! Какие, по вашему мнению, должны быть предприняты шаги для начала реформирования системы здравоохранения? Может быть, в результате нашего коллективного обсуждения будут выработаны предложения, с которыми можно будет обратиться к нашим членам Конгресса. Единственное, в чём я абсолютно уверен: оставаться мудрым сторонним наблюдателем при решении самой важной на сегодня и касающейся всех без исключения проблемы граничит с преступлением. Отговорки типа «у меня плохой английский», «нет времени» и т.д. и т.п. наши дети, внуки и совесть не примут.

Итак, Б.Обама вместо разработки реформы здравоохранения занимается словесной эквилибристикой. Красноречиво убеждая американцев в необходимости реформы здравоохранения, он фактически проталкивает реформу медицинского страхования. Говоря о недопустимости использования нелегалами госстраховки и госсубсидий, делает вид, что на сегодняшний день можно не допустить получения этих бенефитов нелегалами, не ужесточая правила подтверждения гражданства. Заявляя о снижении стоимости частных страховок в результате их конкуренции с госстраховкий, субсидируемой государством, лукавит, говоря, что такая конкуренция будет справедливой и не приведёт к исчезновению частных страховок. Б.Обама без устали убеждает нас, что его рефориы и предложения не приведут к повышению налогов на средний класс и дальнейшему увеличению бюджетного дефицита, умалчивая о том, где находятся надёжные источники финансирования непрерывно растущих медицинских расходов.

Господин Президент! Время словесных игр действительно прошло! Реформа некоторых сторон здравоохранения (например, медицинского страхования) не есть реформа здравоохранения. Реформа здравоохранения должна быть выгодна всем американцам, а не только крупным фарматевтическим и страховым фирмам, фирмам, производящим медицинское оборудование, крупным адвокаторским конторам. Словесные игры не решают проблему. Время безвозвратно уходит, по-прежнему оставляя американцев один на один с неразрешимыми для многих финансовыми медицинскими проблемами.