Что вместо Обамакера?

Лидер республиканского большинства в сенате Митч Макконелл обнародовал сенатский вариант законопроекта медицинской реформы (Better Care Reconciliation Act (BCRA).

Законопроект:

– отменяет требование (мандат) покупать индивидуальную медицинскую страховку, а владельцам бизнесов – приобретать групповую страховку для своих работников;

– позволяет штатам отказаться от рынка страховок Obamacare;

– вводит шестимесячный период ожидания покупки страховки, если заявитель имел более чем 63-дневный перерыв страхования в предыдущем году;

– создаёт новые страховые планы для малых бизнесов;

– позволяет открывать сберегательные счета для покрытия медицинских расходов. Деньги, откладываемые на эти счета, не облагаются налогом;

– отменяет налоги Obamacare, предназначенные для покрытия расходов Obamacare. Например, ликвидируются налоги на доход и инвестиции, на медицинское оборудование, медицинский сервис и медицинские компании;

– на один год прекращается финансирование Planned Parenthood;

– создаётся государственная программа стабильности и инноваций. Она предназначена для субсидирования расходов покупателей страховок и для компенсации расходов страховых компаний, а также для финансовой помощи штатам при организации пулов (pools) страховок для людей, претендующих на дорогостоящее лечение;

– отменяет штрафы за отказ покупать медицинские страховки;

– изменяет систему налоговых льгот для покупателей страховок и вводит систему субсидий, основанную на доходе покупателя и стоимости страхового плана;

– сохраняет правила финансирования Medicare и Medicare Advantage;

– вводит поэтапный отказ от расширения Medicaid, предусмотренного Obamacare. Согласно ему покупатели страховок Obamacare с годовым доходом ниже 400% федерального уровня бедности могли переходить на Medicaid.

С 2020 г. это расширение должно проходить по правилам, существовавшим до Obamacare. Предусматривается, что для получения Medicaid не пожилые взрослые люди, не являющиеся инвалидами и беременными, должны иметь работу.

В целом, согласно BCRA, молодые и здоровые люди будут платить за субсидированную страховку меньше, чем пожилые и больные. Это вызвало яростные нападки демократов и левых журналистов на BCRA. Что эти критики предлагают взамен? Ничего, кроме левой демагогии о всеобщем равенстве, которое было достигнуто при Obamacare.

Очевидно, что молодым и здоровым людям не нужны страховые планы с широким кругом покрытия медицинских услуг, т.е. более дорогие. Поэтому они покупают страховки с минимально необходимым, с их точки зрения, покрытием. Например, на ежегодный медицинский осмотр, несчастный случай или непредвиденное заболевание. Это недорогие страховки. Очевидно также, что у пожилых людей вероятность возникновения проблем со здоровьем возрастает. Поэтому они вынуждены покупать страховые планы с более широким кругом покрытия. Естественно, что такие планы стоят дороже.

BCRA предусматривает субсидии и кредиты всем покупателям страховок. Поскольку молодые и здоровые покупают более дешёвые страховки, чем пожилые и больные, то относительно к стоимости страховки эти субсидии будут у последних меньше, чем у первых. Например, молодой человек платит за страховку в год $2,000 и получает субсидии на $300, а пожилой человек платит $4,500 и получает $600 субсидий. Поэтому субсидии молодого человека покрывают 15% стоимости его страховки, а субсидии пожилого человека – 13% стоимости.

Congressional Budget Office (CBO) обнародовал анализ республиканского законопроекта. Обычно СВО оценивает, что произойдёт в ближайшее десятилетие. По его оценкам, если BCRA будет принят, то без медицинского страхования окажутся 22 млн человек. Без учёта субсидий на покупку медицинской страховки величина premiums вначале будет расти, затем начнёт снижаться и к 2026 г. упадёт на 20%. В среднем субсидии BCRA покрывают 58% медрасходов по сравнению с 70% при Obamacare. Федеральные расходы на медицину уменьшатся к 2027 г. на $1,022 млрд.

Поскольку расширение Medicaid за счёт покупателей Obamacare заканчивается, то, по оценкам СВО, число получателей Medicaid сократится на 15 млн человек. Эти люди, согласно СВО, не смогут покупать медицинские страховки из-за высоких premiums и deductibles. В результате сокращения числа получателей Medicaid расходы на эту программу уменьшатся на $772 млрд.

СВО утверждает, что выиграют люди с очень низким доходом, а малообеспеченные проиграют. Но СВО не даёт определений понятиям «очень низкий доход» и «малообеспеченные люди». Поэтому неясно, чем люди с очень низким доходом отличаются от малообеспеченных и кто из них будет в выигрыше, а кто проиграет.

СВО обошёл стороной предоставление налогового кредита для людей с низким доходом. Согласно BCRA, эти люди смогут покупать страховки с величиной premiums, не превышающей 2% их годового дохода. Значит, величина premiums будет около $20 в месяц.
В 2010 г., когда шло обсуждение закона Obamacare, СВО оценил, что к 2017 г. 23 млн человек будут иметь страховки. В действительности их оказалось только 10,3 млн, т.е. в 2,2 раза меньше. Это серьёзная ошибка.

СВО, как и другие авторы оценок BCRA, сравнивающие республиканский законопроект с Obamacare, считает, что индивидуальный мандат обеспечивает безусловное страхование всех американцев, в том числе и с низким доходом. СВО не учитывает, что американцы покупают страховки Obamacare не потому, что они им нравятся, а потому, что их принуждают к этому. При отмене мандата многие останутся без медстраховок, чтобы сэкономить деньги. Это было невозможно при Obamacare. Эти люди рискуют, но на риск они идут сознательно.

Авик Рой (Avik Roy), журналист и учредитель Foundation for Research on Equal Opportunity, проанализировал отчёт СВО. Он показал, что в действительности потеряют свои страховки около 5 млн человек, но никак не 22 млн.

Те, кто сравнивает BCRA с Obamacare, не учитывают также, что Obamacare практически не работает. Oн принёс американцам рост цен и неподъёмные deductibles, высокие налоги и резкое уменьшение вариантов страховых планов. Только за первые месяцы этого года почти 2 млн человек покинули Obamacare, а общее число незастрахованных приблизилось к 30 млн. Сегодня 47 округов США не имеют ни одной страховой компании. Почти в 40% округов действует только одна такая компания. Premiums возросли в среднем на $3 тыс. Более 6,5 млн американцев решили заплатить штраф, но не покупать медстраховки Obamacare. Это реальные цифры, а не оценки на длительную перспективу.

Работа Obamacare доказала, что это неэффективный и ненадёжный способ обеспечить американский народ медицинским страхованием. Конечно, можно сравнивать BCRA с Obamacare, предполагая, что он смог бы существовать в ближайшие 10 лет. Но при этом не следует забывать катастрофические недостатки Obamacare, которые со временем лишь усугубятся. Оценки СВО этого не учитывают.

Отвечая демократам, утверждающим, что из-за отмены Obamacare 22 млн человек потеряют свои медстраховки, Раш Лимбо сказал, что это заявление сродни тому, как называть тысячи сбежавших из тюрем заключённых бездомными. По мнению Лимбо, СВО не принимает во внимание последствия работы свободного рынка. Вместо этого они выдают статистические необработанные цифры, оставляя СМИ возможность наихудшей интерпретации.

Демократы вместе с левыми журналистами обвиняют республиканцев в том, что отмена Obamacare будет убивать 24 тыс. американцев в год. Эти обвинители умалчивают или не знают, что цифра 24 тыс. получена в результате исследований, проведённых профессором Гарвардского университета Бенджамином Соммерсеном в штате Массачусетс. Но Массачусетс – не вся Америка. К тому же в этом штате действует система медстрахования, не похожая ни на Obamacare, ни на BCRA.

В 2014 г. 26 штатов и округ Колумбия расширили Medicaid в результате вытеснения на эту программу получателей Obamacare. 24 штата воздержались от такого расширения. На сегодня уровень смертности в этих 26 штатах возрос на 50% по сравнению с 24 штатами.

Obamacare выталкивает на Medicaid одиноких взрослых с более высоким уровнем дохода по сравнению с традиционными получателями этой программы. BCRA будет постепенно выравнивать положение, отдавая предпочтение более финансово уязвимым американцам. Никто ещё не показал, что здоровье у получателей Medicaid лучше, чем у незастрахованных.
BCRA снижает расходы на Medicaid почти вдвое по сравнению с расходами при Obamacare.

Это явилось поводом для демократов обвинять республиканцев в жестокости и равнодушии к малообеспеченным американцам. В действительности программа Medicaid остаётся одной из быстрорастущих по расходам социальных федеральных программ. К 2026 г. на Medicaid будет находиться на 4 млн человек больше, чем в 2011 г. Согласно BCRA, затраты на эту программу возрастут к 2027 г. на 18%. Сегодня расходы на Medicaid равны $574 млрд. Это на 275% выше, чем в 2000 г. Эти расходы составляют около 40% от общего объёма расходов на 10 федеральных социальных программ. BCRA возвращает Medicaid его первоначальные цели – помочь пожилым и малообеспеченным людям.

В City Journal of the Manhattan Institute была опубликована статья Эдварда Глэйсера The War on Work and How to End It. По мнению автора, произошло ухудшение культуры труда, особенно среди мужчин в возрасте от 25 до 54 лет. В 1967 г. работало 95% мужчин этой возрастной группы. Во время последней рецессии 20% мужчин этой группы не работало. Сегодня – 15%.

Согласно данным Бюро трудовой статистики, в 2017 г. на рынке труда находилось 62,7% работоспособного населения. В 2000 г. – 66%. Миллионы здоровых людей, в основном мужчин, уходят с рынка труда и перестают искать работу. Глэйсер считает, что это происходит в результате превращения США в государство всеобщего благосостояния. Такое превращение оправдывается добрыми и сострадательными намерениями. Но в действительности государство всеобщего благосостояния поощряет людей не работать.

По данным Survey of Income and Program Participation из Бюро переписи населения, в 2013 г. 53% мужчин в возрасте 25-55 лет находились на программе Medicaid. Америка должна быть не только сострадательной, но и производительной страной. Сострадание не должно переходить в безответственное и развращающее субсидирование не желающих работать. Этого не следует забывать во время дискуссий о Medicaid.

Программа Medicaid должна быть реформирована. Она была создана для помощи бедным и физически слабым людям. За последние годы Medicaid больше напоминает благотворительную организацию. Очевидно, что реформа программы в рамках BCRA неидеальна. Но это только первый шаг, и он не противоречит поиску путей повышения эффективности американской системы здравоохранения.

Массовый уход частных медицинских страховых компаний с рынков страховок Obamacare ограничивает доступность получения медпомощи в рамках этой программы. Выход из критического положения демократы видят в переходе к единому страховому плательщику в лице государства. Такая социализированная медицинская система давно действует в Великобритании. Многочасовые ожидания для получения срочной помощи, многомесячные очереди на рутинные тесты, отказы в проведении дорогостоящего лечения и получении дорогостоящих лекарств для пожилых больных, смерть в коридорах больниц пациентов, так и не дождавшихся медицинской помощи, стали повседневным явлением в Великобритании. Но последний случай – это пример «высшего достижения» социализированной медицины.
Одиннадцатимесячный Чарли Гард страдает редким заболеванием, нарушающим работу жизнеобеспечивающих органов. Мальчик находится в одном из детских госпиталей Лондона. Медицинские чиновники госпиталя решили, что, поскольку у них нет шансов вылечить Чарли, то его следует снять с системы поддержания жизни. По убеждению чиновников, это позволит ребёнку «умереть с достоинством».

Родители мальчика не согласились с таким «гуманным» решением. Они нашли в Америке врача, специалиста по экспериментальной терапии. Изучив историю болезни Чарли, доктор согласился попытаться спасти жизнь мальчика. Родители собрали более 1,6 млн евро на это лечение. С точки зрения родителей, лучше попытаться что-либо сделать, чем сидеть и смотреть, как умирает их сын.

Казалось бы, всё ясно. Это нормальная реакция нормальных родителей. Но их желание попытаться спасти своего ребёнка не является нормальным для чиновников социализированной медицины.

Госпиталь отказался отдать ребёнка родителям. Это безобразное, варварское бесчеловечное решение чиновников госпиталя рассматривалось в Европейском суде по правам человека. Что же решил этот суд? Он оставил в силе решение госпиталя. Согласно гражданским правам в понимании Европейского суда, ребёнок имеет право умереть в своей постели в лондонском госпитале, а родителям запрещается даже попытаться спасти жизнь Чарли.

В социализированных странах Европы право на «смерть с достоинством» превышает другие права человека. В этих странах мать может убить своего ребёнка, но ей не позволяется попытаться спасти его жизнь. Вот по каким бесчеловечным и безумным законам живёт сегодня Европа.

Доктор имеет право и обязан принимать решение, как лечить больного. Но ни доктор, ни тем более медицинские чиновники не имеют права принимать решение о прекращении лечения, чтобы дать больному возможность «умереть с достоинством». Доктор может высказать своё мнение о целесообразности продолжения лечения, но принимать решение могут только родители или родственники больного.

При социализированной медицине чиновники получают право решать, чью жизнь стоит попытаться спасти, а чью не стоит. В обосновании решения Европейского суда по правам человека говорится, что они не считают, что экспериментальная терапия в США поможет Чарли, но наверняка причинит ему «значительный вред». По мнению суда, смерть прекращает страдания человека. Но она не является методом лечения больного. Смерть – это уничтожение жизни.

В социализированных странах право на «достойную смерть» выше права на возможность борьбы за жизнь. Если вы хотите жить в таком обществе, голосуйте за демократов.

Консервативные оппоненты BCRA фактически разделились на две группы. Одни считают, что республиканская реформа здравоохранения должна в краткосрочной перспективе сократить медицинские расходы. Другие убеждены в том, что эти сокращения должны проходить постепенно и растянуться на несколько лет. Как правило, обещания изменить что-либо в долгосрочной перспективе не выполняются.

Президент Трамп призвал сенаторов как можно быстрее отменить Obamacare, если они не смогут в ближайшее время согласовать свои разногласия о BCRA и принять законопроект о медицинской реформе.

Митч Макконелл отложил голосование по республиканскому законопроекту, чтобы дать время для принятия компромиссного решения. Он не поддержал предложение Трампа. Макконелл выразил надежду на то, что за время краткосрочных каникул, связанных с празднованием 4 июля, конгрессмены-республиканцы смогут найти компромиссное решение и принять согласованную версию медицинского законопроекта.

Григорий ГУРЕВИЧ